1. Nombre completo
del médico que prescribe*
2. Cédula profesional
del médico*
3. Domicilio completo
del establecimiento*
4. Firma
autógrafa del médico
5. Fecha
Fracción II
es vigente únicamente 30 días siguientes a
la fecha de emisión
Fracción III
es vigente únicamente 180 días siguientes
a la fecha de emisión
6. Nombre
comercial y/o genérico
del medicamento
controlado
7. Presentación
(concentración y forma farmacéutica)
8. Cantidad
por surtir y frecuencia (no más de dos piezas
del mismo medicamento para fracción II)
9. Nombre del paciente