LLENE ESTE FORMULARIO

1. ¿Tu médico te diagnosticó Tuberculosis?


¿Cuál es tu diagnóstico?


2. ¿Cuentas con una receta médica que cumpla con los requisitos legales vigentes?


3. Además de Rifampicina (Rifadin®), ¿tu médico te recetó alguno de estos medicamentos?
Puedes seleccionar más de uno


4. ¿Por cuánto tiempo te prescribieron Rifamipicina (Rifadin®)?


5. ¿Eres paciente de Rifamipicina (Rifadin®) de primera vez o subsecuente?


6. Adjunte su receta médica

DATOS DEL MÉDICO

Cédula profesional del médico

Nombre completo del médico

Especialidad del médico